对比双平面胫骨结节上方高位胫骨截骨（HTO）胫骨结节下方HTO不会影响髌骨高度 目前国际上对于膝内翻合并内侧间室骨关节炎的患者，普遍采用HTO的保膝方法。在进行胫骨内侧开放双平面冠状面截骨的同时会造成矢状面（髌骨高度、胫骨后倾角）的变化。既往的文献报道，胫骨结节近端双平面截骨，会导致髌骨高度和胫骨后倾角度的变化，导致术后髌股关节炎和前交叉韧带张力的增加。胫骨结节远端双平面截骨由于保留了胫骨结节的完整性，所以可能不会影响矢状位（髌骨高度、胫骨后倾角）的变化。欧洲运动损伤、膝关节外科、关节镜学会European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy(ESSKA)，2017年发表了一篇德国专家团队关于胫骨结节近端和远端截骨对于髌骨高度和胫骨后倾角的对比研究，以下是全文的中文翻译内容： 摘要
目的：本文的研究目的：膝内翻患者，行双平面胫骨内侧高位截骨，比较上切和下切截骨方式后，髌骨高度patellar height (PH)和后倾角posterior tibialslope (PTS)的变化。资料与方法：64名患者（平均年龄 45.2±8.7年，女性：n=24,男性：n=40）内翻力线，内侧间室骨关节炎，回顾性研究。患者内侧开放楔形双平面上切或下切HTO，影像学评估：术前和术后评 估患者髌骨高度和后倾角。结果：在上切HTO组：截骨矫正角度：7.1°±2.8°，髌骨高度下降4.0%（p=0.037，Caton指数）。在下切HTO组：截骨矫正角度：7.0°±3.7°，髌骨高度没有改变。在上切和下切组患者后倾角没有明显差异。上切(1.6° ± 1.9°)和下切(1.9° ± 2.4°)两组之间没有明显差异。结论：对比双平面上切内侧开放HTO，下切HTO不会影响髌骨的高度和增加后倾角。在考虑到髌股关节和后倾角相关的膝关节运动力学，双平面下切内侧开放HTO可以良好的控制髌骨高度和胫骨后倾角。本研究的发现强调了术前截骨计划，强调了髌骨高度评估和双平面截骨方向选择的重要性。
引言
★内侧开放HTO使下肢力线获得外翻，是内翻膝内侧间室骨关节炎的保膝方法。特别是在韧带不稳、骨坏死、内侧股骨髁骨软骨损伤的年轻患者当中。HTO可以减少疼痛症状提升膝关节功能。因此可以延迟膝关节置换的时间。制吴茱萸
15gan★传统的单平面开放HTO在冠状面矫正了机械轴的同时会对矢状面（减少髌骨高度）和（增加后倾角）产生影响。髌骨高度的变化，增加了髌骨后侧软骨的压力，导致髌股关节骨关节炎的发生。
★增加的后倾角会影响胫骨前后的位移，增加ACL的张力，是ACL非接触性损伤的危险因素。
★因此有了相应的技术变化，放置平行于后倾角度的K氏针，观察后倾角度的变化，后侧截骨撑开的间隙是前侧的两倍，截骨部位的固定尽量偏向后侧，减少后倾角度的变化。进行双平面截骨，上切（胫骨结节近端），可以防止旋转的变化，但通常会引起髌骨高度的变化。但下切(胫骨近端)，不会影响髌骨高度，防止髌股关节炎的发生。
★尽管大量的研究分析了，开放楔形HTO后PH和PTS的变化。但上切HTO术后，后倾角度变化的数据不多，下切的数据更少。据我们所知，对于双平面开放HTO术后，上切和下切对于PH和PTS改变的分析研究，目前还没有。因此本研究，首次通过不同的截骨方向对于下肢几何学的变化进行了阐述。假设下切HTO不会影响PH和PTS。
方法
资料与方法
★ 在2014至2016年，单中心的研究，回顾64名患者应用双平面内侧开放HTO下肢冠
状轴的畸形，纳入标准：内侧间室骨关节炎，内翻力线，术前术后标准的前后位和侧位负重全长像。
★ 排除标准：影像资料不充分，前、后交叉韧带损伤需要改变后倾角度，膝骨关节炎 Kellgren/Lawrence 分级：IV级
★ 32名患者进行了下切开放HTO，［女性：（n=9）：45.1±8.2年；男性（n=23）：45.0 ± 8.1年］；上切开放HTO，［女性（n=15）：43.8 ± 11.1年；男性（n=17）：46.8± 7.7 年］
★ 至2015年中期，上切是我们的标准术式，仅有一例下切截骨撑开间隙＞12MM的患者，出现了髌股关节炎，2015年中期以后我们部门采用了双平面下切开放HTO，替代了上切开放HTO。
诊断和影像学评估
★术前：前后位，矢状位标准全长像附加患膝的MRI；PH和PTS测量在平卧位膝关节屈曲20°-30°矢状位平片进行，Caton–Deschamp指数和Insall–Salvati指数作为测量PH的指标buckboost电路
★ 髌骨低位的定义：PH减少（<0.6 in CDI, and <0.8 in IS）；髌骨高位：>1.2(CDI) and >1.2 (ISI)
★ PTS的测量：按照之前文献描述， 关节面下90MM和150MM，三点做圆，圆画在骨干中央，到达胫骨干前后边缘，如果胫骨的长度少于150MM，用胫骨的远端点作为最低点。胫骨长度＜120MM作为除外标准
★ PH和PTS测量在术后随访时进行（术后6.1 ± 9.8天）
FIG.3 65岁男性胫骨结节下方HTO对PTS和PH的影响，术前Insall–Salvati index（红点线/红实线）：0.99；Caton–Deschamps index（绿点线/绿实线）：0.81。术后PTS增加1.7°，Insall–Salvati index: 0.96; Caton–Deschampsindex: 0.80
FIG.1 46岁男性行双平面上切内侧开放HTO，患者膝关节内侧疼痛3年，内侧间室软骨软化，术前内翻力线10.7°，由于内侧间室广泛软骨软化，调整力线至外翻0.3°。
FIG.2 42岁男性行双平面下切内侧开放HTO，患者存在严重的膝关节疼痛多年，术前明显行走功能受限，肿胀。术前显示下肢10.6°的内翻力线，严重的内侧间室骨关节炎，骨刺
（箭头），内侧胫骨平台骨髓水肿（虚线），术后3.1°的外翻力线。
手术过程
★手术计划按照Minaci的方法：在患肢全长像进行测量。目标力线在胫骨外侧髁间嵴，轻微外翻。关节镜清理后，按照Lobenhoffer and Agneskircher的方法进行内侧开放HTO，软组织切开后，分离内侧副韧带浅层，透视下二枚“K”“-氏针定位截骨方向，在“K”-氏针下方进行截骨，注意后侧皮质的完全截断和后侧软组织的松解
★ 然后进行双平面上切截骨，胫骨结节位于截骨线远端，为了避免后倾角的增加，撑开器尽量放置在胫骨后侧皮质，前后侧撑开的比率：1:2，锁定加压钢板(Tomofix, Depuy Synthes, Germany)尽可能贴近后侧皮质，为了是双平面截骨断端的闭合可以使小腿轻度过伸
★ 下切双平面截骨按照，按照Gaasbeeket al.的方法，胫骨结节保留在截骨线近端，为了减少后倾的变化，需要应用1枚拉力螺钉对胫骨结节进行固定，我们的力线矫正在目标在外翻1-2°，大于12MM的撑开间隙应用同种异体骨植骨，研究通过了Hamburg Chamber of Physicians (WF-03/16)伦理委员会
统计学分析
★同一研究者和不同研究者之间的可靠性分析应用组内相关系数和95%的置信区间，所有的影像学参数由两名独立的研究者进行，为了减少偏倚，在首次测量后3个月进行重复评估，双侧配对t检验分析术前术后参数，非配对t检验组间差异统计。持续性变量数据应用均数±标准差表示，p＜5%被认为具有统计学意义。析因分析显示总样本的N = 64的这项研究，检测0.80最小效应（d）：0.35，和5%的a类错误。水控系统
结果
★ 在上切组，CDI4.0% (−0.03± 0.09, p = 0.037)显著减小，ISI仅增加0.05% (0.01 ±0.08)，无统计学意义。术前，没有患者有髌骨低位PH 指数：3.1–43.8% [n = 1 (CDI), n = 14 (ISI)]，一个患者有髌骨高位。术后两名患者出现了髌骨低位：根据PH指数（CDI，ISI）。所有患者术后没有PTS变化，平均产生外翻：7.1°(±2.8)
★ 在下切组，PH没有明显变化。术前两个患者根据（CDI）存在髌骨低位，术后一名患者CDI从0.5提升至0.6，ISI没有变化，保持了髌骨低位。另外一名患者，PH（1.3 to 0.8），
出现髌骨低位，没有PTS的改变。平均矫形：7.0° (±3.7)。上切HTO组平均外翻：1.6°± 1.9°，下切HTO平均外翻：1.9°± 2.4°，两组之间没有明显差异
讨论
★ 本项研究最重要的发现：根据所有的数据显示，下切开放HTO可以保持PH，上切开放HTO可以导致PH（CDI）的减少，上切和下切开放HTO不会引起PTS的改变。
★ 根据以往的研究发现：CDI评估，双平面上切和单平面开放HTO会引起髌骨低位。尽管CDI减少非常小，4%的减少，对应髌腱大约缩短1MM，使膝关节屈曲活动减少1°，会增加髌股关节疼痛的风险。
★ 基于不同的方法，会导致CDI和ISI观察结果的差异。CDI的测量比率：髌骨关节面的长度和关节线长度的比率。ISI的测量：髌骨对角线的长度和髌腱长度的比率。
★ 但是之前的研究认为髌腱远端骨的参考点不容易确定。因此髌骨与胫骨关节线的关系可成为更好的测量方法，特别是在病理性改变的关节，例如HTO。
★ 由于胫骨结节连接远端骨块，髌腱在胫骨的附着点位于远端，由于瘢痕，术后髌腱存在潜在的缩短，术后引起PH减小，导致膝前疼痛，髌股关节炎，屈曲活动受限，导致将来KTA的风险。正常的PH是软组织平衡重要的决定因素，特别是在屈曲角度＞90°，TKA后侧的稳定。
★ 因此为了避免PH的减小，Gaasbeek et al.介绍了双平面下切开放HTO，本研究的结果与之前的研究具有一致性，下切双平面开放HTO不会影响PH的变化。上切和下切截骨术均不会引起PTS的改变，根据我们所知，这是目前第一次比较研究上切和下切开放HTO对于PH和PTS的比较研究。
★ 后倾角的矫正可以改变胫骨的前后平移和后外侧的稳定，内侧开放HTO可以冠状位膝关节力线不良，但不希望影响后倾角。
★ 无意识的后倾角的增加会增加ACL张力，增加非接触性ACL断裂的风险。增加的后倾角会导致关节内后侧软骨压力的改变，产生疼痛和导致HTO早期的失败。
★ 在最近的内侧开放HTO的meta分析中，无意识的后倾角增加为2.02°。无意识的后倾角
的增加，最初发现在单平面HTO，双平面上切开放HTO，或者双平面下切开放HTO，没有一个特定的方法可以控制无意识的PTS的变化。
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